Neuromodulação
Modular o sinal da dor no próprio sistema nervoso.
Neuromodulação é tratar a dor alterando a forma como o sistema nervoso transmite e processa o sinal, geralmente por meio de estímulo elétrico controlado, em vez de bloquear ou destruir um nervo.
Para quem pode fazer sentido
É uma opção para dor crônica, sobretudo de origem neuropática, que persiste apesar de um tratamento bem conduzido: medicamentos adequados, reabilitação e procedimentos menos invasivos. Exemplos são a dor que continua depois de uma cirurgia de coluna, a dor crônica que desce para as pernas por irritação de raiz nervosa e a síndrome complexa de dor regional.
As formas mais usadas
- Radiofrequência pulsada. Aplica pulsos elétricos sobre um nervo ou gânglio sem destruí-lo, para modular a transmissão da dor. É feita em procedimento ambulatorial, guiado por imagem.
- Estimulação da medula espinhal. Um eletrodo fino, posicionado no espaço epidural e ligado a um pequeno gerador implantado sob a pele, envia estímulos que alteram a forma como o sinal de dor chega ao cérebro.
- Estimulação do gânglio da raiz dorsal e de nervos periféricos. Variações que atuam mais perto da região dolorosa, úteis em dores bem localizadas.
Teste antes do implante
Na estimulação implantável, em regra há uma fase de teste: o sistema é usado por alguns dias antes do implante definitivo, e só se segue adiante se houver redução importante da dor e melhora da função. A seleção também inclui avaliação psicológica, porque expectativa, humor e sono interferem no resultado.
O que a evidência sustenta
Na dor persistente após cirurgia de coluna, ensaios que compararam a estimulação da medula espinhal ao tratamento clínico habitual mostraram benefício em pacientes selecionados. Estudos com controle por placebo e uma revisão Cochrane de 2023 questionam o tamanho e a duração desse benefício — e é por isso que a seleção e a fase de teste precisam ser rigorosas. Na síndrome complexa de dor regional dos membros inferiores, um ensaio randomizado mostrou bons resultados com a estimulação do gânglio da raiz dorsal. O objetivo realista é reduzir a dor e devolver função, não eliminá-la por completo. O tratamento exige acompanhamento e ajustes ao longo do tempo.
Não é primeira linha
Neuromodulação é um degrau avançado da escada, não um atalho. Só entra depois que o básico e os procedimentos menos invasivos foram bem feitos.
De onde vem isto
Estimulação medular somada ao tratamento clínico foi melhor que o tratamento clínico sozinho, em pacientes selecionados com dor após cirurgia de coluna.
Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain. 2007;132(1-2):179-88. doi:10.1016/j.pain.2007.07.028
Revisão Cochrane: a estimulação medular provavelmente não tem benefício sustentado frente a placebo na dor lombar.
Traeger AC, Gilbert SE, Harris IA, Maher CG. Spinal cord stimulation for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2023;3(3):CD014789. doi:10.1002/14651858.CD014789.pub2
Estimulação do gânglio da raiz dorsal teve mais sucesso que a estimulação medular na síndrome complexa de dor regional dos membros inferiores.
Deer TR, Levy RM, Kramer J, Poree L, Amirdelfan K, Grigsby E, et al. Dorsal root ganglion stimulation yielded higher treatment success rate for complex regional pain syndrome and causalgia at 3 and 12 months: a randomized comparative trial. Pain. 2017;158(4):669-681. doi:10.1097/j.pain.0000000000000814